Kdy a jak se podává návrh na lázeňskou péči?
- Kdo návrh vystavuje
Návrh na lázeňskou péči vystavuje indikující lékař, zpravidla odborný lékař příslušné specializace. Tento lékař je povinen návrh vyhotovit, jsou‑li splněna indikační kritéria.
Praktický lékař tuto povinnost nemá. Jeho role spočívá zejména v doplnění návrhu o aktuální zdravotní informace, výsledky vyšetření a posouzení celkové způsobilosti pojištěnce absolvovat lázeňskou léčbu. V odůvodněných případech mohou být přizváni i další odborní lékaři (např. internista, kardiolog).
- Postup při odmítnutí vystavení návrhu
Pokud indikující lékař odmítne návrh vystavit, doporučuje se neprodleně kontaktovat zdravotní pojišťovnu a konzultovat další možný postup.
Zbytečné prodlení může vést k promeškání zákonných lhůt, a tím i k zániku nároku na lázeňskou péči.
Lázeňská léčebně rehabilitační péče legislativa
Základní legislativní normou, která stanoví podmínky pro poskytování a úhradu zdravotní péče včetně lázeňské léčebně rehabilitační péče a péče v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách, je zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.
Podmínky pro poskytování a úhradu lázeňské léčebně rehabilitační péče (pro děti i dospělé) jsou stanoveny jeho § 33, podmínky týkající se péče v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách pak v § 34.
Indikační seznam pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči pro dospělé a pro děti a dorost je stanoven přílohou č. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Zákonem dané podmínky pro poskytování a úhradu lázeňské péče jsou doplněny vyhláškou MZ ČR č. 2/2015 Sb., která stanoví indikační předpoklady, kontraindikace, odborná kritéria pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče, obory specializace doporučujících lékařů, indikační zaměření lázeňských míst atd.
Lázeňská léčebně rehabilitační péče je poskytována výhradně jako následná lůžková péče. Lázeňský pobyt hradí zdravotní pojišťovna svému pojištěnci buď plně (komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče), nebo částečně (příspěvková lázeňská léčebně rehabilitační péče).
Komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče: zdravotní pojišťovna hradí pojištěnci léčení, ubytování a stravování, a to dle cenového ujednání, které je sjednáno s lázeňským zařízením pro příslušný kalendářní rok. Ubytování je poskytováno dle možnosti a kapacity lázní ve dvou kategoriích (kategorie A, kategorie B). Obě tyto kategorie představují dvoulůžkový pokoj se základním vybavením, přičemž v kategorii A je sociální zařízení přímo součástí pokoje, v kategorii B je dostupné v rámci ubytovacího objektu. Jakékoliv jiné vybavení pokoje (jednolůžkový pokoj, televize, lednice, wifi) je posuzováno jako nadstandard a hradí si ho pojištěnec. Výběrovou stravu si též doplácí pojištěnec.
Platnost návrhu je u dospělých pojištěnců u komplexní péče v II. pořadí naléhavosti do 3 měsíců ode dne schválení návrhu zdravotní pojišťovnou, pokud příloha č. 5 (dále také „indikační seznam“) nestanoví jinak.
Platnost návrhu pro děti a dorost je do 6 měsíců ode dne schválení návrhu zdravotní pojišťovnou, pokud nestanoví indikační seznam jinak.
Pobyt průvodce u komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče se hradí pouze v případě, kdy jeho nezbytnost schválí zdravotní pojišťovna (doprovod má hrazeno ubytování a stravování).
Dopravu do lázeňského zařízení a zpět hradí zdravotní pojišťovna pouze v případě, že zdravotní stav pacienta podle vyjádření ošetřujícího lékaře, který tuto dopravu indikuje, neumožňuje dopravu běžným způsobem bez použití dopravní zdravotní služby.
Příspěvková lázeňské léčebně rehabilitační péče: zdravotní pojišťovna hradí pouze léčení, ostatní výdaje za lázeňský pobyt (ubytování a stravování) si pacient platí sám. Tato péče může být poskytnuta jednou za dva roky, nerozhodne-li zdravotní pojišťovna jinak. U příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče není pojištěnci v lázeňském zařízení vystavena pracovní neschopnost. Platnost návrhu u příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče je 6 měsíců ode dne schválení návrhu zdravotní pojišťovnou, pokud nestanoví indikační seznam jinak.
Lázeňskou léčebně rehabilitační péči musí pacientovi jako nezbytnou součást léčebného procesu doporučit jeho ošetřující lékař. Návrh podává zdravotní pojišťovně na formuláři/dokladu "Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči" buďto registrující praktický lékař, ambulantní lékař, který péči doporučil, nebo ošetřující lékař při hospitalizaci. Kompletní návrh se všemi náležitostmi poté navrhující lékař odešle zdravotní pojišťovně datovou schránkou nebo poštou. Návrh je možné doručit také osobně do Zaměstnanecké pojišťovny Škoda. Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči následně schvaluje zdravotní pojišťovna.
Zdravotní pojišťovna posuzuje, jsou-li splněny podmínky pro úhradu lázeňské péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění dané platnou legislativou, jsou-li uvedena všechna potřebná vyšetření a nebrání-li léčení nějaká kontraindikace. Pokud zdravotní stav pacienta prokazatelně vyžaduje poskytnutí lázeňské péče a jsou splněny všechny stanovené podmínky pro úhradu, je návrh pojišťovnou schválen pro požadovaný, resp. příslušný typ péče a následně je odeslán do lázeňského zařízení.
Seznam smluvních lázeňských zařízení
Všechny dotazy, které se týkají lázeňské léčebně rehabilitační péče a péče v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách, vám budou zodpovězeny na tel. 326 579 626.