ZPŠ usiluje o maximální dostupnost nejen stomatologické péče pro své pojištěnce

Zajištění místní a časové dostupnosti zdravotních služeb vnímá ZPŠ jako prioritní záležitost. V posledních letech bohužel přibývá oblastí, kde je velmi obtížné nahradit uvolněné kapacity po lékařích odcházejících do důchodu a přesvědčit mladé lékaře, aby provozovali svou praxi v odloučených regionech mimo velké aglomerace. V celé ČR se tento problém týká zejména odborností stomatologie a praktického lékařství pro děti a dorost. Při řešení tohoto problému ZPŠ využívá výhodu svého regionálního působení, což umožňuje přímou komunikaci s poskytovateli zdravotních služeb, se zástupci samospráv, odborných společností a významných zaměstnavatelů, např. se společností ŠKODA AUTO a. s. ZPŠ je připravena spolupracovat na projektech, které povedou ke zlepšení dostupnosti zdravotních služeb. Také je připravena uzavírat smlouvy s novými poskytovateli a být jim nápomocna při vyřizování veškeré související administrativy, aby byla síť smluvních lékařů pro pojištěnce dostatečně zajištěna.

ZPŠ v poslední době řešila například zhoršenou dostupnost stomatologické péče v oblasti Rychnova nad Kněžnou a Kvasin. Díky intervenci společnosti ŠKODA AUTO a.s. došlo ke zřízení nových stomatologických ambulancí přímo v tamním areálu závodu společnosti ŠKODA AUTO a.s. s příslibem, že zde bude zajišťována stomatologická péče i pro ty pojištěnce, kteří ve firmě přímo nepracují.    

Zmíněnou výhodu regionálního působení ZPŠ využila také pro zabezpečení stomatologické pohotovostní služby v Mladé Boleslavi, kdy v úzké spolupráci s Oblastní nemocnicí Mladá Boleslav zajistila od roku 2019 opětné fungování stomatologické pohotovostní služby. Ta je k dispozici nejen pro pojištěnce ZPŠ přímo v areálu nemocnice.

Je ale nutné zdůraznit, že pro komplexní řešení dostupnosti je nezbytná systematická a systémová spolupráce všech zainteresovaných subjektů, tj. státu (zde reprezentovaném především MZ ČR), samospráv (krajů, měst a obcí), zdravotních pojišťoven, a hlavně poskytovatelů zdravotních služeb, ať již na úrovni jejich profesních sdružení, tak i na úrovni samotných jednotlivých ordinací. Jen tento postup může vést dlouhodobě ke zlepšení dostupnosti zdravotních služeb v  rámci celé ČR.

ZPŠ eviduje v poslední době od svých pojištěnců více žádostí o pomoc při zajištění stomatologické péče.  Aby mohla tyto žádosti co nejlépe vyřídit, provedla ZPŠ tato opatření:

  • Pro vyřizování individuálních žádostí pojištěnců o pomoc při zajištění nejen stomatologické péče byly v ZPŠ nastaveny nové postupy. Pro tyto účely byl vyčleněn speciální tým zaměstnanců, který se zabývá pouze touto problematikou. I přes nemalé úsilí se daří jen obtížně zajistit tyto služby plně v souladu s platným Nařízením vlády č. 307/2012 Sb., a to zejména z důvodu přeplněných kapacit u smluvních lékařů, proto ZPŠ průběžně provádí korespondenční šetření pro zjištění stávající kapacity ve smluvních ordinacích. Následně tuto informaci předává svým pojištěncům, kteří lékaře příslušné odbornosti poptávají. V případě, že pojištěnci u těchto lékařů se svojí žádostí o zajištění zdravotní péče neuspějí, nabízí ZPŠ další osobní asistenci.   
  • V regionech se zjištěným rizikem zhoršené dostupnosti ZPŠ ve spolupráci se správními orgány žádá o vyhlášení výběrových řízení a zřizování nových ordinací preferuje právě v těchto oblastech.  
  • ZPŠ nezanedbatelně finančně motivuje smluvní poskytovatele za registraci nových pojištěnců, bonifikuje rozšiřování ordinačních hodin, zajištění pohotovostní služby a tzv. „dobrou praxi“ při poskytování zdravotních služeb nad rámec standardních úhrad z veřejného zdravotního pojištění.
  • Zástupci ZPŠ intenzivně jednají se zástupci poskytovatelů na místní a celostátní úrovni a zároveň spolupracují na řešení tohoto problému se zástupci samosprávy a MZ ČR.

V souvislosti s výše uvedenými skutečnostmi se od pojištěnců vyskytují také dotazy na možnost zpětného uhrazení přímé platby, kterou pojištěnec vynaložil za služby poskytnuté v ordinaci u nesmluvního poskytovatele zdravotních služeb. Zde je potřeba sdělit, že podle platné legislativy zdravotní pojišťovna u nesmluvního lékaře může hradit z prostředků veřejného zdravotního pojištění výkony pouze akutní a neodkladné. Na základě žádosti a po doložení příslušných dokladů ze strany pojištěnce může neodkladnost takové péče posoudit revizní lékař a pojišťovna může následně tuto péči uhradit. Přechodně tuto možnost ZPŠ využívala i pro případy, kdy byly některé stomatologické výkony poskytnuty pojištěncům v regionech se zhoršenou dostupností a tuto péči zpětně hradila na výjimku z Fondu prevence. V roce 2022 ovšem došlo k výrazným změnám v oblasti úhrad stomatologické péče. Došlo zavedení tzv. agregované úhrady za registrovaného pojištěnce, ke zrušení některých výkonů a úhrada většiny stomatologické péče je vázána na platnou registraci. Např. tzv. druhá prohlídka u stomatologa je nyní kalkulována jako součást této agregované úhrady, ale i úhrada řady dalších výkonů je striktně vázána na platnou registraci. Řádné nahlášení registrace nesmluvní poskytovatelem není možné, proto nelze ani většinu takto provedených výkonů hrazených přímo pojištěncem následně zpětně uhradit ze Základního fondu veřejného zdravotního pojištění nebo z Fondu prevence.

Všechny aktuality